原标题：腹内压升高的点评和处理
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腹腔间室综合征（ACS）是一种严峻的、一般可防备的危重病并发症，致残率和逝世率较高。腹内压（IAP）的急性继续升高，导致腹腔内高压（IAH）时即发作ACS。腹腔隔室是由横膈膜、腹壁、腹膜后和骨性骨盆处的腹膜反折所围住的容积扩展性有限的腔室，腹腔压力继续升高，毛细血管和静脉血流受损导致内脏和肾脏低灌注。IAH还引起膈肌上抬，胸腔内压添加，引起急性呼吸衰竭，终究导致严峻的全身酸中毒，敏捷发作多体系器官衰竭。
为尽量削减ACS开展的危险，防治相关的危险要素非常要害，积极地高危患者进行腹内压丈量，注重IAH改动趋势，在ACS发作之前敏捷干涉。
界说
2013年国际腹腔间室综合征协会（WSACS）在其一致文件中提出IAH和ACS的界说。IAP被界说为隐藏在腹腔内的稳态压力，应在呼气结束时丈量，患者处于仰卧位，一起保证腹壁肌肉彻底放松。正常IAP的规模是2-7mmHg，均匀动脉压减去IAP的成果即为腹腔灌注压（APP）。
WSACS将IAH界说为IAP≥12mmHg的继续病理性升高。IAH分为I-IV级：I级 12-15mmHg；II级 16-20mmHg；III级 21-25mmHg；IV级>25mmHg。
ACS是指继续的IAP超越20mmHg，伴或不伴腹腔灌注压低于60mmHg，与新发器官功用障碍或衰竭密切相关。ACS或许是原发性的，即IAP升高是源于腹腔-肾盂区的病变，如腹膜后血肿、肿瘤或腹水。继发性ACS指的是病因起源于腹盆区以外，如很多液体复苏、败血症或腹壁顺应性下降。
危险要素
发作IAH的危险要素很多，但大体上可大致分为两类。第一类是腹壁顺应性下降，包含躯干周围烧伤、继续俯卧位、病态肥壮和腹部疝修补术后腹壁闭合过紧。第二类是腹腔内容物添加，急性胰腺炎、很多腹水、肿瘤、肠梗阻和腹腔积血均可独自导致IAH。大容量液体复苏，特别是晶体液体复苏，也或许会引起肠水肿和腹水导致IAH。关于存在上述两种及以上的危险要素的患者，应引起分外的注重，对IAP进行继续监测。
2018年宣布在Annals of Vascular Surgery上的一项研讨描绘了经证明的腹主动脉瘤决裂（rAAA）血管内修补术后ACS的发作率为12%。尽管血管内手术并不常与ACS相关，但本陈述提示，慎重起见应对这一特定人群进行惯例监测。rAAA患者中，导致ACS的原因包含手术相关的腹膜后血肿和术后的液体复苏。与开放性腹主动脉瘤修补术（答应血肿铲除）不同，血管内修补术的血肿吸收有赖于时刻的推移。
发作率
最近的研讨会集在确认IAH的实在发病率和IAH的危险要素。2018年IROI研讨纳入了全球15家ICU的491名患者，其间34.0%的患者在ICU入院时即存在IAH，49%的患者在ICU住院期间发作IAH。此外，IAH在机械通气的患者中的患病率是正常人的两倍。研讨发现，在患者ICU住院的前两周，IAH的存在和严峻程度显着且独登时添加了28天和90天的逝世率。在一个有285名患者的大型混合医疗和外科ICU进行的前瞻性研讨发现，30%的患者在进入ICU时有IAH，别的15%的患者在进入ICU时有IAH。
该研讨中，ACS的发作率为3%。此外，研讨还发现了独立的危险要素，包含肥壮、脓毒症、机械通气和24小时液体正平衡>3L。尽管许多关于IAH的研讨都会集在成人，可是IAH和ACS也影响儿童人群。据报导，儿童IAH发病率为13%，ACS发病率为0.6%-11%。
2010年一项针对承受麻醉的患者研讨发现，BMI值每添加1，基线IAP添加0.14mmHg。此外，BMI是术后拔除气管插管后IAP升高的独立危险要素。在2019年对承受冠状动脉手术的肥壮患者进行的IAH前瞻性研讨中，肥壮患者在冠状动脉搭桥术后发作IAH的几率显着高于BMI正常者（OR=2.9）。
临床表现
如上所述，腹腔的解剖结构使得IAH简单累及多器官体系。腹部压力使膈肌上抬，下降胸廓顺应性而下降潮气量和分钟通气量。经胸腔压的添加也会导致压榨性肺不张和肺血管阻力添加。呼吸体系危害开始表现为高碳酸血症，但随后可开展为低氧血症。
循环体系临床表现为低心排血量和高外周血管阻力。心输出量的削减是因为下腔静脉受压和胸腔内压的添加导致的，不只静脉回流削减，并且右心室顺应性也下降，这往往是低血容量与原发疾病一起效果的成果。上述要素直接表现为低血压。此外，胸腔内压的升高会削减脑静脉流出，导致颅内压升高。这关于创伤性脑损害的多发伤患者特别危险。
急性肾损害（AKI）是IAH的另一临床表现。上述心排血量的下降不只会导致肾前损害性氮质血症，IAH还直接压榨肾小动脉和肾小管，导致固有性肾损害。直接压榨还激活肾素-血管严重素-醛固酮激素信号级联反响，进一步添加全身血管阻力和心输出量削减。临床上，IAP>15mmHg时患者呈现少尿，假如IAP超越30mmHg，则可开展为无尿。
内脏灌注削减导致乳酸性酸中毒。一起，肠缺血也能够加快生理失代偿。IAP>25mmHg继续60分钟以上可发作肠道细菌易位，或许发作败血症或感染性休克。假如未能注重肠道缺血并加以干涉，很快就会进入失代偿期乃至逝世。
肝门静脉循环对腹内压的高度敏感性进一步加重了随同IAH开展的代谢性酸中毒。即使是IAP的小幅度添加也能极大地改动门脉血流，然后改动肝氧的运送。这一损害导致血浆乳酸铲除率下降，构成代谢性酸中毒和血流动力学不稳定的恶性循环。
确诊
体格查看点评IAH缺少敏感性。确诊IAH的规范仍然是膀胱内压，一般经过测定膀胱压力直接反映腹内压。运用规范压力传感器衔接三通管，与留置导尿管相连，用注射器向膀胱内注入10mlNS，将传感器调零至膀胱平面，转化三通在心电监护仪上得到读数。患者应仰卧，给予肌松药物或深度冷静，并处于机械通气。
假如如前所述的≥2个IAH危险要素存在，则应监测膀胱内压。最近的一项研讨标明，现场即时超声（POCUS）不只有助于快速确认胃肠减压设备的方位是否恰当，并且有助于点评肠道活动，并检测是不是真的存在中到很多腹腔内游离液，辅导腹腔穿刺医治。最近WSACS指出，POCUS便利进行床边决议计划，适用于病况不稳定不适宜承受CT查看的患者。
处理
IAH的医治方针是敏捷使IAP康复正常，以康复腹腔脏器的灌注。ACS的医治方法近乎仅有——中线剖腹手术紧迫减压。但张力性腹水在外，穿刺很多放腹水可成功下降IAP。剖腹手术的发病率与手术的紧迫性质和开腹的需求有关。手术只应在ACS时进行，IAH医治应经过利尿，尽量削减液体输注，并在或许的情况下进行穿刺。此外，神经肌肉阻滞已被证明能暂时下下降等级IAH患者的腹内压，但在发作ACS患者中的临床运用好像有限。关于Ⅰ级和Ⅱ级IAH，留置鼻胃管、灌肠和内镜减压等微创办法或许有助于下降压力。
一项对ACS患者减压剖腹手术对器官功用影响的体系点评发现，减压后成人均匀IAP下降18.2±6.5mmHg，随同HR、CVP、PCWP、PIP下降，动脉氧含量和尿量添加。尽管如此，该文报导的成人和儿童剖腹减压术后总逝世率仍高达50%和61%。
IAH/ACS患者的全身危重护理支撑是下降多体系器官衰竭危险的要害。Annals of Intensive Care 2019年的一篇总述支撑低落气量和较高呼气末正压水平的保护性肺通气，以防止肺泡陷落。术后腹部打开的患者应尽或许进行肠内养分，在开始休克期可运用肠外养分，并经过血液净化和利尿剂等帮忙消除肠管水肿，加快其功用康复。全肠外养分应仅限于肠内养分失利的病例。最终，症状操控后应赶快运用负压辅佐关腹，帮忙封闭打开的腹腔，以尽量削减继续氮流失和构成肠瘘的危险。
总结
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本文来历：医学界外科频道
本文作者：蓝鲸晓虎
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